Направленная костная регенерация с одномоментной имплантацией во фронтальном отделе нижней челюсти. Линейка s-Clean от Dentis

Cодержание



Введение

В стоматологии достаточно часто встречаются случаи, когда пациенту необходима костная пластика. Пересадка костной ткани практикуется с середины XX века, и зародилась она как метод реабилитации пациента после травм челюсти разного рода. Но на сегодняшний день костная пластика в стоматологии применяется в самых разнообразных клинических случаях, помогая сохранять пациентам здоровье и красоту улыбки.

После удаления зубов костная ткань подвергается посте­пенной атрофии, что приводит к снижению ширины и высоты кости в месте отсутствующих зубов. Костная пластика (нара­щивание кости) позволяет увеличить объем костной ткани в месте установки имплантата.

Сегодня все больше и больше операций имплантации сопровождается одномоментной процедурой направленной костной регенерации (НКР), в которой используются барьер­ные мембраны с заменителями костной ткани и костными трансплантатами. Мембрана создает барьер для роста мягких тканей, дает клеткам костной ткани время для того, чтобы колонизировать остеопластический материал, расположенный под ней. Первостепенной целью НКР является полная регене­рация кости, сопровождаемая низким риском вероятных осложнений. Второстепенной задачей выступает выполнение наименьшего числа вмешательств с минимальной травматичностью и коротким периодом восстановления.

Критерии выбора методики одномоментной НКР

Ограниченные дефекты костной ткани у имплантологиче­ских пациентов являются распространенной клинической ситуацией, и перед врачом стоит выбор: провести процедуру НКР одномоментно или поэтапно. Согласно вышеупомянутым задачам лечения, имплантация одномоментно с НКР прово­дится там, где требуется снизить количество манипуляций до одной операции с обширным отслоением лоскута. Как прави­ло, не только опыт, но и интуиция позволяет врачу сделать правильный выбор. Однако можно следовать и следующим критериям принятия решений:

1. Форма дефекта должна позволить правильно установить имплантат во всех плоскостях с функциональной и эстетической точек зрения.

2.   Имплантат должен находиться в пределах контура кости, то есть не выходить за пределы касательной, проведен­ной к ее линии.

3.   Одномоментная НКР рекомендуется лишь при горизон­тальных дефектах.

Необходимо понимать, что имплантат создает барьер для роста кровеносных сосудов, что препятствует образованию новой костной ткани. Объем, полученный путем НКР, может оказаться лишь фиброзной тканью с включениями остеопластического материала. Чем больше имплантат выступает за контур кости, тем выше риск получить лишь фиброзную ткань вместо костной.

В пользу многоэтапной операции выступает также тот факт, что при увеличении объема костной ткани необходимо увеличить и объем мягких тканей, как правило, путем пере­садки свободного десневого или соединительнотканного трансплантата с бугра верхней челюсти или с неба.

Лишь в редких случаях мы можем свести все инвазивные хирургические манипуляции в один этап.

Хирургические принципы

Накануне операции необходимо провести санацию поло­сти рта и профессиональную гигиену полости рта во избежа­ние контоминации остеопластического материала и мембраны внутриротовыми бактериями. Операцию можно проводить под местной анестезией, но в случае наличия в стоматологической поликлинике анестезиологического обеспечения намного ком­фортнее для пациента провести эту операцию под внутривен­ным наркозо.

Непосредственно перед операцией производят ополаски­вание полости рта раствором хлоргексидина биглюконата 0,2% или проводят ирригацию зубодесневых карманов раство­ром хлоргексидина посредством ультразвукового скалера. Все пациенты перед операцией проходят антибиотикотерапию, где первый прием осуществляется за 2 часа до операции. В случае отсутствия аллергии на пенициллин мы назначаем аугментин или амоксиклав 875/125 по одной таблетке два раза в день. Если пациент имеет аллергию на пенициллин, при­меняется альтернативный антибиотик, как правило, это цифран СТ.

Техника разреза

Разрез проводят по гребню альвеолярного отростка, вер­тикальные разрезы производятся с одной или с двух сторон, отступив минимум один зуб от зоны предстоящей аугмента­ции. Вертикальный разрез проводится в зоне кератинизиро- ванной десны (прикрепленной десны). В случае смещения мукогингивальной границы разрез в области гребня может смещаться в небную или в язычную сторону.

На верхней челюсти необходимо провести мобилизующий послабляющий разрез на вестибулярном лоскуте, на нижней челюсти послабляющие разрезы проводятся как с язычной, так и с вестибулярной сторон. Существуют различные техники мобилизации язычного лоскута. В области премоляров следу­ет учитывать положение подбородочного нерва.

Мобилизация необходима для выполнения основного принципа - ушивания раны без натяжения, только в этом случае можно обеспечить заживление первичным натяжением. Как правило, производится забор аутогенной костной ткани в области наружной косой линии нижней челюсти. Полученная костная ткань смешивается с остеопластическим материалом и укладывается на принимающее ложе. Обязательно нужно выполнить фиксацию мембраны либо с помощью швов, либо с помощью пинов. В противном случае под давлением мягких тканей или жевательной и мимической мускулатуры в после­дующем произойдет смещение материала апикально. Таким образом мы можем потерять объем в области гребня.

Имеется ряд научных публикаций, доказывающих, что стабильность объема костной ткани вокруг имплантанта в долгосрочном прогнозе напрямую зависит от толщины слизи­стой оболочки в этой области. Существует интересная гипоте­за о том, что мягкие ткани даже могут являться носителем информации об объеме альвеолярного отростка. Поэтому при увеличении объема костной ткани необходимо увеличивать и объем мягких тканей. Как правило, это выполняется путем дополнительной хирургической операции. Увеличение объема мягких тканей производится путем пересадки соединительно-тканных или десневых транспланта­тов с неба. В ряде случаев можно совместить несколько хирургических этапов в один, что было выполнено в данной операции: одновременно были установлены имплантаты, уве­личен объем костной ткани и пересажен соединительно ткан­ный трансплантат с неба.

Закрытие ран

Ушивание раны производится, как правило, в два слоя. В основание накладываются горизонтальные матрасные швы, вторым слоем накладываются простые узловые швы.

Клинический случай

Реабилитация пациентов с адентией во фронтальном отделе нижней челюсти является довольно сложным мероприятием. Анатомически узкий альвеолярный гребень быстро ремоделируется по высоте и ширине после потери зубов. Как правило, недостающий объем тканей приходится компенсировать розо­вой керамикой или моделировать избыточную длину зубов. Установка имплантатов в узкий атрофрованный гребень ставит под сомнение долгосрочный прогноз имплантатов даже в слу­чае сохранения достаточного объема тканей. Маленькая шири­на коронок нижних резцов требует очень точного позициониро­вания имплантатов. Все это заставляет врача быть максимально сконцентрированным при имплантации в этом отделе.

Пациент - женщина, 57 лет, без вредных привычек, общее состояние здоровья хорошее. В полости рта: отсутствуют зубы 31, 41, несостоятельный адгезивный протез с опорой на 32, 33, 42, 43, рецессия десны на 32, 42, значительная подвижность зубов (рис. 1). На рентгенограмме атрофия костной ткани на 2/3 корней. Диагноз: хронический пародонтит 32, 42, адентия 41, 31.


Рис. 1. Выраженная атрофия альвеолярного гребня

План лечения 

1. Удаление адгезивной реставрации и экстракция зубов 32 и 42. Пациентке одномоментно установлены имплантаты в лунки удаленных зубов с одновременным увеличением объема тканей методом направленной костной регенерации. Использована резорбируемая мембрана Osteobiol Evolution и смесь бетатрикальцийфосфата и аутокости, полученной с помощью костного скребка.

Рис. 2. Установка имплантатов фирмы «Dentis», линейка «S-Clean» 3.7 Х 12

Рис. 3. На имплантаты установлены формирователи Dentis в качестве тентовых винтов

Рис. 4. Смесь аутокости и остеопластического материала

Имплантаты вместе с формирова­телями десны прикрыты смесью для получения дополнитель­ного объема новых тканей по вертикали. Мембрана зафикси­рована пинами («сосидж» методика).

Рис. 5. Мембрана Osteobiol, Evolution зафиксирована пинами

Рис. 6. Соединительнотканный аутотрансплантат с неба

Рис. 7. Рана ушита в два слоя

Для одновременного увеличения объема мягких тканей на небе взят ССТ и зафик­сирован поверх мембраны по линии швов. Рана ушита, изготовлен временный адгезивный протез с опорой на 33, 34, 43, 44 (рис. 2-9).

Рис. 8. Донорская зона закрыта коллагеновой губкой и клеем PERIACRYL 90

Рис. 9. Адгезивный мостовидный протез с опорой на соседние зубы

2.   Через 6 мес имплантаты раскрыты. Установлены вре­менные абатменты «Dentis» и изготовлен пластмассовый вре­менный мостовидный протез (рис. 10).

Рис. 10. Результат лечения через 6 мес.

3.   Через 4 мес получено хорошее созревание тканей и изготовлен постоянный мостовидный протез из диоксида циркония с винтовой фиксацией на титановых основаниях Dentis (рис. 11-13).


Заключение

После проведенного лечения получен хороший эстетиче­ский и функциональный результат. С помощью НКР и ССТ полностью восстановлен утраченный объем тканей, а исполь­зование узких имплантатов и их точное позиционирование позволило изготовить цельнокерамический протез, полностью соответствующий натуральному виду зубов, без использова­ния розовой керамики.

Рис. 14. Рентгенограмма через 1 год

Имплантаты «Dentis», линейка s-Clean, хорошо зарекомендовали себя в процессе лечения, а рентге­нограмма уже через 1 год демонстрирует стабильность мар­гинальной кости в области шеек имплантатов (рис. 14, 16).

Рис. 15. До лечения

Сочетание имплантации и регенеративных методик позволило нам воспроизвести природную анатомию в эстетически значи­мой области нижней челюсти и реабилитировать пациента со сложным клиническим случаем частичной адентии.

Рис. 16. Результат через 1 год после завершения лечения. Объём тканей стабилен