Пьезохирургические аппараты: инновации на службе стоматолога

Все пьезоаппараты и их комплектующие

История создания пьезоаппаратов

Первыми свойство колебания микрочастиц под воздействием электрического тока открыли небезызвестные братья Пьер и Жак Кюри. В далеком 1880 году они выяснили, что определенные кристаллы и кварц  сжимаются и расширяются под действием электрического тока. Эти высокочастотные колебания имеют  стабильную амплитуду и соответствуют ультразвуку. Столетие потребовались ученым на изучение свойств ультразвука, и только в 1988 году профессор Томазо Варчелотти (Tomaso Vercellotti, Италия) изобрел первый в своем роде аппарат для пьезохирургии.

Применение аппаратов для пьезохирургии в стоматологии

Пьезо аппарат занял заслуженное место в моей практике еще в 2012 году. Однако о моем личном опыте немного позже. Давайте поговорим о том, где технологии пьезо могут пригодиться стоматологу, значительно облегчив ему работу. 

Современные пьезоаппараты решают практически любые задачи челюстно-лицевой хирургии и эстетической/гигиенической стоматологии (чистка ультразвуком).  Их использование имплантологами, хирургами и ортопедами максимально широко. Функционал аппаратов для пьезохирургии значительно расширился по сравнению с первичными аналогами и включает в себя:

• удаление новообразований (кист, гранулем, экзостозов и др.);
  
• декомпрессию альвеолярного нерва;
  
• кортикотомия;
  
• при дистракционных методах;
  
• остеопластику (в том числе выравнивание кости после забора аутотрансплантата, иссечения экзостозов)  
  
• синус-лифтинг (открытие латерального окна, отслойка мембраны, поднятие дна пазухи);
  
• подготовку ложа к имплантации;
  
• забор аутокости и расщепление челюстных костей;
  
• удаление имплантатов, в том числе при переломах;
  
• снятие зубных отложений.
  

Особенности пьезохирургических аппаратов

Современные ультразвуковые пьезоаппараты для стоматологии намного удобнее, компактнее, долговечнее и комфортнее в использовании для врачей, чем те, которые выпускались ранее. Они различаются по стоимости, стране-производителю, функциям, удобству использования, количеству и доступности комплектующих, а также сроку гарантии.

Аппараты для челюстно-лицевой хирургии укомплектованы множеством специальных насадок, различающихся по форме и назначению: различные виды костных пил, скребки, остеотомы, кюреты, ножи, шаровидные насадки и прочие, которые ввинчиваются в наконечник с дозированным торком при помощи специального динамометрического ключа.  Определенное удобство для работы врача имеет светодиодная подсветка рабочей зоны. На насадку в процессе работы постоянно подается физраствор через ирригационную трубку для предотвращения перегрева инструмента и тканей. Управление может осуществляться посредством клавиш на педали или сенсорных кнопок на дисплее. Амплитуда наконечников до 300 мкм оптимальна для создания микрометрических разрезов в малоинвазивной стоматологической хирургии. 

Опционально к некоторым пьезоаппаратам в комплекте могут прилагаться кейс или чехол для транспортировки, бокс для стерилизации наконечников и фиксаторы для трубок ирригационной системы. Многие модификации оснащены программным обеспечением, позволяющим выбирать определенную программу лечения под каждый конкретный клинический случай.

Для стоматологической клиники пьезоаппарат – это важный инструмент для привлечения новых клиентов благодаря тому, что количество предлагаемых услуг значительно увеличивается.  Далее поговорим о преимуществе использования пьезоаппаратов для хирургии в стоматологии как для пациентов, так и для врачей.

Преимущества процедур с использованием пьезоаппаратов для пациентов стоматологической клиники

• комфорт во всех смыслах этого слова. Во-первых, минимальная потеря крови и её быстрый смыв с рабочего поля, быстрое и практически безболезненное восстановление травмированных тканей. Во-вторых, все манипуляции можно выполнять в одной клинике, одним врачом и не нужно искать разных специалистов для различных методов лечения зубов. В-третьих, все процедуры выполняются намного быстрее, а значит, в кресле с раскрытым ртом и в напряжении пациент проводит намного меньше времени. Этот фактор, конечно, влияет на общее впечатление от процедуры и врача, а также на доверие пациента и желание рекомендовать клинику знакомым;
• безопасность, так как в отличие от традиционных методов проведения стоматологических операций практически исключаются ситуации, при которых может произойти соскальзывание или смещение механических инструментов с травмированием сосудисто-нервного пучка, повреждение Шнайдеровой мембраны, оболочки кисты или других моментов. Операции могут проводиться и аллергикам, и беременным/кормящим женщинам;
  
• умеренная стоимость лечения. Потеря костной ткани при лечении с использованием пьезохирургических аппаратов минимальна. К тому же посредством специальных насадок возможно расщепить альвеолярный гребень, отделить аутотрансплантат и подготовить ложе под установку имплантата. Это означает, что во многих случаях удается избежать костной пластики и синус-лифтинга.
  

Преимущества процедур с использованием пьезоаппаратов с точки зрения стоматологов

• минимальная травматичность процедур – это преимущество не только для пациентов. Малоинвазивные разрезы, снижение риска кровотечения и травматизации.  К тому же, удаление любых зубов, даже непрорезавшихся и находящихся в неправильном положении, также требует намного меньше усилий, чем при использовании традиционных инструментов – щипцов, долота и т.п. За счет меньшего нажима полностью исключается риск травмирования соседних зубов, перелома челюсти и прочих неприятных последствий, которые могут привести к продлению и удорожанию лечения;
  
•  высокая точность и предсказуемость результата. Конечно, от хирурга требуется профессионализм и опыт, однако пьезохирургический аппарат значительно облегчает работу стоматолога. Даже самые сложные манипуляции благодаря специальным насадкам выполняются с особой легкостью и точностью;
  
• все указанные выше преимущества увеличивают скорость выполнения работ в среднем на 25%, что позволяет врачу оптимально распределить время и принять большее число пациентов;
  
• решение любых, даже самых сложных, стоматологических задач расширяет спектр услуг, оказываемых клиентам, что позитивно влияет на имидж клиники. Многофункциональность пьезохирургических аппаратов в сочетании со сравнительно невысокой стоимостью делает их незаменимыми помощниками хирургов-стоматологов, при этом вполне доступными и надежными.
  

Показания и противопоказания к использованию пьезохирургических аппаратов в лечении

В пьезохирургии противопоказаний очень мало. Точнее, они полностью совпадают с противопоказаниями против любых стоматологических операций, а именно:

• соматические расстройства;
  
• гемофилия 
  
• первый и третий триместр беременности (по показаниям и при наличии рекомендаций лечащего врача);
• инфаркт и инсульт, перенесенные менее чем за полгода да предполагаемой операции;
• некоторые аутоиммунные заболевания;
• хронические заболевания в стадии обострения и онкологические заболевания (не в стадии ремиссии);
• воспаления в ротовой полости.
• наличие у пациента кардиостимуляторов

Показаний же значительно больше, чем противопоказаний:

• необходимость удаления зубов (в том числе дистопированных и непрорезанных), а также имплантатов, застрявших обломков инструмента, пломбировочных материалов, инородных тел;
• истонченная собственная костная ткань, когда требуется синус-лифтинг или костная пластика;
• подготовка кости при имплантации любой сложности;
• новообразования: гранулемы, кисты, экзостозы, и другие доброкачественные образования челюстных костей; 
• зубные отложения;
• зубосохраняющие операции;
• при необходимости резекции челюстных костей;
• необходимость проведения лечения за максимально короткий срок.

Клинический опыт применения пьезоаппарата Sonic Surgeon

Пьезохирургия заинтересовала меня после посещения мастер-класса профессора ЦНИИС Л.А. Григорьянц в 2012 году. Тогда меня поразила легкость, с которой я рассекал пьезоаппаратом фантомные челюстные кости. Я предвкушал, как этот чудо-прибор окажется в моем кабинете. С тех пор пьезохирургия стала неотъемлемой частью моей практики – применение пьезоаппарата сделало операции более комфортными, а результаты более предсказуемыми. 

Первыми процедурами, которые я выполнил с помощью южнокорейского пьезоаппарата Sonic Surgeon 300, стали: создание латерального окна при открытом синус-лифтинге и расщепление. Затем я активно занимался увеличением высоты и толщины альвеолярного гребня при помощи костных блоков. В этой операции не обойтись без ультразвука: нужно было идеально адаптировать блок к челюсти, для чего я использовал стереолитографические модели.

Затем я освоил удаление зубов мудрости с применением пьезо, сложные удаления с максимальным сохранением кости, выпиливание блоков из ветви нижней челюсти и подбородка, удаление экзостозов, выпиливание сломанных имплантатов. Я стал применять аппарат при различных пародонтальных и зубосохраняюших операциях, диагностических препарированиях – и это даже не полный перечень случаев, в которых я использую пьезоаппарат. 

Использование пьезоаппарата в работе придавало уверенности, упрощало операцию, сокращало время, а главное – пациенты не испытывали в постоперационном периоде острую боль и прочие неприятные последствия – реабилитационный период проходит менее проблематично и гораздо быстрее.

И вот на смену аппаратам предыдущего поколения пришел новый, один из самых мощных на рынке, пьезоаппарат – Sonic Surgeon 600L (DongIl Technologies, Южная Корея). Аппарат имеет удобные сенсорные регулировки, которые дублируются на педали. Для меня важно, что руки не контактируют с системой в процессе работы, а это значит, что нет необходимости покупать системы ирригации – по сути они вечные, к тому же подходит обычная система для инфузии. 

При работе с новыми насадками все процессы стали быстрее, и это не может не радовать.

Сейчас я не представляю своей практики без пьезохирургии и настоятельно рекомендую коллегам, кто не имеет этого помощника хирурга в кабинете, подумать о его приобретении. Пьезоаппарат сохранит доктору нервы, а пациентам кость, сократит время реабилитации и возможные осложнения.

Давайте перейдем к рассмотрению конкретных клинических примеров использования пьезоаппарата.

Преимущества использования пьезоаппарата при открытии латерального окна

Пьезоаппарат позволяет безопасно создать доступ к синусу без повреждения мембраны Шнайдера, так как ультразвук воздействует только на твердые ткани, а мягкие остаются неповрежденными. 

Рис. 1

Мы можем сформировать окно нужного нам размера и за максимально короткий промежуток времени (в среднем процедура занимает около 3 минут). 

Рис 2.

В сформированном доступе в синус на пониженной частоте и при помощи специальных насадок мы без особых проблем можем комфортно произвести первичную и последующую отслойку мембраны Шнайдера. 

Рис. 3 

Комфорт в процессе работы создается путем ирригации операционного поля, что улучшает его видимость.  

При помощи специальных насадок можно производить диагностическое препарирование в области дна синуса, а также комфортно проводить операцию закрытого синус-лифтинга с использованием гидравлического давления.

Видео  (открытый доступ)

Преимущества использования пьезоаппарата при расщеплении костного гребня

Благодаря насадкам-пилам, идущим в комплекте с пьезоаппаратом Sonic Surgeon 600L, мы получаем возможность не только производить заборы костного материала, но и проводить сплиттинг (расщепление) костного гребня. Эта простая в случае использования пьезоаппарата манипуляция позволяет значительно сократить время операции. 

Рис. 4

Насадка для расщепления кости создана таким образом, что во время операции мы можем контролировать глубину и длину разреза, получая именно тот результат, который мы планировали.  Также мы можем комфортно проводить послабляющие распилы кости. 

Рис. 5

Отсутствие крови, отличный визуальный контроль, который особенно важен при разных типах кости, позволяют нам расщепить кость за несколько минут, комфортно установить импланты и достичь быстрой остеоинтеграции.

Видео  (открытый доступ)

Преимущества использования пьезоаппарата при удалении зубов

Ультразвук позволяет за короткий период времени создать пространство между зубом и костью с максимальным сохранением последней. В созданный зазор легко поместить инструмент для извлечения корней – например, элеватор.

Рис. 6

Рис. 7

Насадкой можно обойти вокруг корня, благодаря чему мы полностью сохраним вестибулярную костную стенку.  

При прохождении насадкой на половину высоты корня (при отсутствии искривленных корней), зуб или корень удаляются без особых проблем. 

Рис. 8 

Видео  (доступ по ссылке)

Преимущества использования пьезоаппарата при подготовке ложа под имплантат

В случаях с близким расположением анатомических образований, рыхлой костью, а также при немедленной имплантации мы можем прибегнуть к подготовке ложа при помощи пьезоаппарата для обеспечения безопасности препарирования.

Рис. 9

Рис. 10

Специальными насадками различного диаметра мы создаем глубину препарирования и, если необходимо, осуществляем контроль при помощи глубиномера. 

Далее при помощи остеотомов мы переводим рыхлую кость в более плотную или производим дополнительную подготовку фрезами (как правило не требуется), и устанавливаем имплантат необходимого диаметра.

Рис. 11

Видео 

Пьезоаппарат в челюстно-лицевой хирургии

Пьезоаппараты активно используется специалистами и в челюстно-лицевой хирургии. Представляем вашему вниманию статью «Коррекция асимметрии лица и скоса верхней челюсти посредством кортикотомии и ортогнатической операции на одной челюсти с использованием пьезоаппарата Sonic Surgeon». Статья была опубликована в American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, её авторами являются коллеги из Кореи и США (Хё Вон Ан, Дон Хви Сео, Сон Хун Ким, Пэк-Су Ли, Кю-Рим Чанг, Джеральд Нельсон).

В рамках данного обзора мы не будем рассматривать статью полностью. Давайте обратим внимание на применение пьезоаппарата в протоколе рассматриваемого лечения.

Пациентка: девушка, 15 лет.

Жалоба: на асимметрию лица. У нее был прямой боковой профиль, мезогнатический тип лица, скос на уровне глаз (справа вниз), скошенная линия губ (справа вверх), отклонение подбородка вправо и приемлемое обнажение верхних передних зубов.

Рис.12

Рис.13

План лечения: двухсторонняя сагиттальная остеотомия ветвей нижней челюсти после коррекции скоса верхней челюсти при помощи скоростной хирургической ортодонтии (сочетание кортикотомии и приложения ортопедической силы) посредством односторонней кортикотомии.

Используя этот протокол, коррекции значительной асимметрии лица можно достичь при помощи операции на одной челюсти. Кортикотомия позволяет ускорить устранение асимметрии и обеспечить коррекцию альвеолярной кости, чего невозможно достичь, если опустить этот этап лечения. 

Чрезмерно выступающие верхнечелюстные моляры и премоляры сначала пассивно шинируются при помощи предварительно изготовленной зубной шины. Эта шина состоит из 0,036-дюймовой проволоки из нержавеющей стали с удлинителем силового рычага, припаянным к сетчатым подложкам. Фиксация этих шин к щечной и небной поверхности зубов стабилизирует зубы как единое целое. Кортикотомия может быть выполнена после стабилизации зубов.

Для обеспечения адекватного кровоснабжения кортикотомии выполнялись в 2 этапа. Первую выполняли с небной поверхности. Вторую выполняли через 2 недели с щечной поверхности

    Рис. 14

A и B - кортикотомия с небной стороны, C и D - с щечной стороны посредством пьезохирургии (аппарат Sonic Surgeon 300);  E и F - применение мини-пластин для интрузии заднего сегмента.

При проведении кортикотомии с небной стороны после выполнения продольного разреза поднимали лоскут в области верхних премоляров и моляров. Между первым и вторым премоляром выполняли вертикальную кортикотомию с помощью пьезоаппарата Sonic Surgeon 300 производства «Dong IL Technology Ltd.», Корея, и круглого бора с низкооборотным наконечником, чтобы не повредить апексы корней. Затем выполняли горизонтальную кортикотомию на 3 мм выше верхушки корней премоляров до дистальной части второго моляра. 

Вторую вертикальную кортикотомию выполняли дистальнее второго моляра до альвеолярного гребня (рис. 14, А и В). Лоскут был уложен на место, после чего следовал двухнедельный период реабилитации. 

Кортикотомию с щечной стороны сочетали с установкой СВСФ (системы временной скелетной фиксации) и удалением первого верхнего премоляра (часть плана лечения для устранения скученности). 

План проведения кортикотомии с небной стороны аналогичен кортикотомии с щечной стороны (Рис. 14, С и D). В среднюю часть неба имплантировали мини-пластину с двумя горизонтально отходящими плечами, ориентированными на целевые зубы. Из-за тонкого слоя слизистой в области неба в отслоении лоскута не было необходимости (рис. 14, E). 

С щечной стороны между первым и вторым моляром мы установили С - образную титановую пластину в форме буквы I с двумя отверстиями для крепления и трубчатой головкой диаметром 0,036 дюйма, чтобы она служила точкой приложения ортодонтической силы. (рис 14, F). При помощи эластичной цепочки была приложена сила в 500 г для интрузии заднего сегмента сразу после перисегментальной кортикотомии. При этом для верхнего клыка проводилась репозиция на место удаленного зуба (рис. 14, F).

Таким образом аппарат «Sonic Surgeon 300» полностью удовлетворял потребности при выполнении хирургических манипуляций. Минимальный травматизм как мягких, так и твердых тканей (высокоточные и минимальные разрезы), что позволило провести остеотомию и кортикотомию в минимально возможное время (около 30 минут). Послеоперационный период реабилитации сопряжен с меньшим количеством осложнений.

Результат лечения:

Рис. 15

Рис. 16

Заключение

Мы рассмотрели далеко не все случаи использования пьезоаппарата в клинике. Не стоит забывать о периодонтическом и эндодонтическом лечении, о гигиенических процедурах – удалении зубных отложений и проч. Современную клинику уже трудно представить себе без пьезохирургического аппарата. Ритм жизни ускоряется и специалистам нужно обеспечить клиенту оптимальное лечение при минимальных затратах (финансовых, ресурсных и временных).
Ультразвуковые хирургические аппараты способны решать множество стоматологических задач и могут применяться различными специалистами. Надёжность, точность, быстрота и качество работы - залог успеха современной стоматологии.