Cодержание


Стоматологическая клиника Танака (Акита Сити) Хироши Танака, Япония


Введение

В последнее время растет количество имплантаций с применением ультразвуковых хирургических аппаратов.

Принцип работы ультразвукового хирургического аппарата, состоящий в высокочастотных колебаниях насадки, позволяет минимизировать риск повреждения мягких тканей и, одновременно, позволяет проводить точное иссечение твердых тканей.

Свойства данного типа хирургических аппаратов могут применяться в следующих случаях

1)      Удаление образований, прилегающих к нижним альвеолярным каналам.

2)      Синус-лифтинг.

3)      Расширение гребня.

4)      Забор аутогенных костных блоков. Забор костной стружки.

В этот раз будет выпущен «Аппарат ультразвуковой для хирургической стоматологии Sonic Surgeon 300, с принадлежностями», производства «Dong IL Technology Ltd.», Корея (далее - Sonic Surgeon 300), имеющий отличное соотношение цена/качество. При сравнении новой модели и модели, внедренной в клиническую практику три года назад, а также некоторых видов насадок, полученные результаты были более чем удовлетворительны и разнообразны.

Поскольку невозможно описать все варианты клинического применения аппарата в ограниченной по объему статье, в этот раз будет затронута техника синус-лифтинга, которая, по-видимому, представляет наибольший интерес при использовании ультразвуковых хирургических аппаратов.

[Случай A] - это классический вариант синус-лифтинга        

[Случай B] - это метод непрерывного иссечения костной ткани при проведении процедуры синус-лифтинга, возможный благодаря свойствам ультразвукового хирургического аппарата «Sonic Surgeon 300». 


Клинический случай А 

Случай [a] классический вариант синус-лифтинга (техника wall-off).


Рис. A-1 Дефекты в области верхнего и нижнего, левого и правого моляров.

※ В 2007 году КТ не проводилось в этой больнице.

Это разбор клинического случая женщины в возрасте около двадцати лет. Синус-лифтинг проведен в области 6-ого зуба (рис. А-1,2.)

Рис. A-2 Увеличенный снимок в области правого моляра.

Существующая техника синус-лифтинга сильно отличается от техники "trapdoor", в которой костный фрагмент стенки пазухи загибается в костное окно, формируя новый уровень дна пазухи, и техники "wall-off", при которой костный фрагмент стенки пазухи удаляется.

При применении техники "wall-off", желательно заранее подумать о репозиции вырезанного костного фрагмента после заполнения созданной полости остеопластическим материалом. Ширина разреза должна быть настолько маленькой, насколько это возможно. Как правило, остеотомия проводится бором фишера, имеющим диметр меньше, чем круглый бор, используемый для разметки.

Рис. A-3 Адекватное отслоение слизистой и создание доступа к стенке пазухи.

Кроме того, до начала операции необходимо продумать ее ход с учетом индивидуальной высоты костного гребня, так как удаленные костные фрагменты, после иссечения стенки пазухи, будет невозможно восстановить. (рис. A-3,4) * (если для поднятия дна гайморовой пазухи, созданного костного окна недостаточно, создайте дополнительный доступ).

Рис. A-4 # 700 Создание стабильного костного окна при помощи бора Фишера.

Это характерно для техники "wall-off" и "trapdoor", которые являются основной причиной проведения остеотомии, для минимизации рисков повреждения Шнейдеровой мембраны при использовании боров.

Рис. A-5. Чтобы не повредить слизистую оболочку (Шнейдерову мембрану), удаление костного фрагмента проводилось методом аккуратного отслаивания.

Также высокие риски перфорации мембраны связаны с удалением костных фрагментов. (рис. А-5,6.)

Рис. A-6 Убедитесь, что Шнейдерова мембрана не перфорирована.

Было подтверждено, что объем костных тканей, для установки имплантата, был сформирован с запасом. (рис. A-7).

Рис. A-7. Отслоение Шнейдеровой мембраны. Убедитесь, что созданного объема достаточно для длины устанавливаемого имплантата.

Для заполнения созданного объема, с последующей установкой имплантата, используется аутогенный костный материал, полученный, в процессе создания костного окна.

Рис. A-8 Установленный имплантат и полость, заполненная остеопластическим материалом. 

Конструкция укрепляется закрытием костного окна резорбируемой мембраной. (рис. А-8, 9).

Рис. A-9. Репозиция костного фрагмента и закрытие костного окна.

Послеоперационный рентгеновский снимок (рис. А-10).

Рис. A-10 Положение имплантатов.

При извлечении костных фрагментов из созданного костного окна, существует риск перфорации Шнейдеровой мембраны. Несмотря на это, репозиция костного фрагмента, при использовании техники "wall-off", позволяет противостоять давлению, создаваемому остеопластическим материалом в верхнечелюстной пазухе.

Сравните два этих клинических случая и задумайтесь о преимуществах применения ультразвукового хирургического аппарата.


Клинический случай B

[Случай B] Синус-лифтинг техникой остеотомии. Операция проведена аппаратом «Sonic Surgeon 300» (сверление).

В случае операции, в которой уже используется существующее оборудование для синус-лифтинга, остеотомия является неотъемлемой частью операции.

Считается, что применение круглых боров и боров Фишера при проведении остеотомии является необходимостью.

В этом клиническом случае разбирается методика иссечения костной ткани в технике синус-лифтинга с использованием свойств ультразвукового хирургического аппарата. Имплантат был установлен в области 6 зуба у мужчины в возрасте около 20 лет. Второй метод использовался из-за диагноза ожога (Рис. B-1).

Рис. B-1 Слева: предоперационный КТ. Вверху справа: предоперационный панорамный снимок. Внизу справа: увеличенный снимок в области вмешательства.

Так как используется классическая, двухэтапная имплантация, с применением методики направленной костной регенерации (НКР), до начала второго этапа (имплантации), во время периода реабилитации, была спланирована коррекция угла наклона 7-ого зуба.

Рис B-2. Доступ к кости челюсти.

Первым этапом следует надлежащим образом отслоить слизистую, используя насадку в виде скребка. Далее, при регулировке толщины обнаженной стенки челюсти, собирается аутогенный костный материал. (Рис. B-2, 3).

Рис. B-3. С обнаженной поверхности кости собирается аутогенный материал (используется DH6-005).

Положение, в котором следует проводить иссечение костной ткани обнаженной стенки челюсти, определяется с учетом возможностей инструмента. Дополнительно выполняется иссечение тканей, для постепенной проверки толщины тканей вокруг костного окна. (Рис. B-4). 

Рис. B-4 Медленный и глубокий разрез в направлении костного окна.

Собранные костные фрагменты используются в качестве остеопластического материала. (Рис. B-5).

Рис B-5. Собранная кость перемещена в емкость для сбора костной стружки.

При необходимости сбора дополнительных костных фрагментов, может выполняться дальнейшее иссечение костных тканей.

Рис. B-6. Тримминг краев костной ткани в отмеченной области (используется DG3-001).

Иссечение проводится до момента визуализации Шнейдеровой мембраны через тонкую пластинку кости. Тримминг краев костного окна проводится круглыми насадками диаметром DM3-003, для создания циркулярного разреза.

На этом этапе достаточным диаметром будет разрез до 6 мм. (Рис. B-6, 7).

Рис. B-7. Оценка размера подготовленной области кости челюсти. На первом этапе достаточно, чтобы диаметр отверстия был немного больше диаметра DM3-003.

Насадка DM3-003 используется для оценки размера костного окна и отслоения Шнейдеровой мембраны вокруг ее краев (Рис. B-8).

Рис. B-8 Отслоение Шнейдеровой мембраны верхнечелюстной пазухи вокруг края костного окна при помощи ультразвуковых колебаний (используется насадка DM3-003).

После отслоения мембраны проводится расширение костного окна до необходимых размеров (Рис. B-9).

Рис. B-9 Расширение костного окна до необходимого размера (используется DD6-028i).

Одновременно для использования в качестве остеопластического материала собираются костные фрагменты. (Рис. B-10,11).

Рис. B-10 После расширения костного окна проводят поднятие Шнейдеровой мембраны.

Недостаточный объем аутогенного костного материала, полученного из костных фрагментов, забранных при проведении остеотомии, привел к необходимости добавления к ауто-кости (собственной) синтетических ксено-материалов: β-ТКФ (бетатрикальцийфосфата), ГА (гидроксиаппатита).

Рис B-11 Заполнение сформированного объема остеопластическим материалом. (Наполнитель - смесь аутогенной костной ткани, β-ТКФ и ГА).

Костное окно закрывается титановой сеткой (Рис. B-12).

Рис. B-12 Закрытие внутренней части. Поскольку фрагмент кости используется в качестве наполнителя, внутреннюю часть закрывают титановой сеткой. Этот пример представляет собой двухэтапную имплантацию, при которой имплантат устанавливается позднее. При одномоментной установке используется резорбируемая мембрана.

При остеотомии, как и в методе "Trapdoor", не наблюдается повреждение внутренней части, что приводит к необходимости усиления внутренней части мембраной.

Рисунок B-13. 3D-снимок после операции. Слева: срез. Справа: внешний вид кости челюсти после операции.

В данном клиническом случае применяется титановая сетка. Выбор данного типа мембраны обусловлен классической двухэтапной методикой с применением НКР. Контрольный послеоперационный снимок. (Рис. B-13,14).

Рис. B-14 Слева: послеоперационный КТ. Вверху справа: панорамный снимок. Внизу справа: увеличенный снимок области вмешательства.


Преимущества использования пьезоаппарата

Основной задачей при проведении процедуры синус-лифтинга является минимизация повреждений Шнейдеровой мембраны. Хирургический аппарат «Sonic Surgeon 300» компании DONG Il TECH, разработан в соответствии с требованиями минимизации повреждений мембраны при иссечении костных тканей альвеолярного отростка.

Характеристики этого хирургического аппарата позволяют медленно углублять разрез, проводя минимально необходимое иссечение костных тканей, с дальнейшим безопасным увеличением его размера при необходимости.

Проведение операции синус-лифтинга при помощи данного хирургического аппарата - наименее стрессовый метод, который можно рекомендовать неопытным врачам.

Кроме того, данная методика позволяет проводить эффективный сбор костных фрагментов, которые неизбежно появляются в процессе остеотомии, для использования в качестве аутокости, и в полной мере реализует свойства ультразвукового хирургического аппарата.

Хирургический аппарат «Sonic Surgeon 300» находит своё применение в случаях невозможности установки имплантата из-за состояния костного ложа, и внедрение данного аппарата в клиническую практику даст возможность расширить показания для имплантации.